Ботокс при мигрени: кому подходит и как работает протокол PREEMPT

Статья носит информационный характер и не заменяет очную консультацию специалиста. Имеются противопоказания, необходима консультация специалиста. Решение о процедуре принимает врач после осмотра и постановки диагноза.

Ботулинотерапия при мигрени — это курсовые инъекции ботулинического токсина типа А по международному протоколу PREEMPT, разработанному именно для профилактики хронической мигрени (15 и более дней головной боли в месяц). За рубежом метод одобрен с 2010 года, в России применяется вне официально зарегистрированных показаний препаратов. Это не средство от эпизодической или редкой головной боли, а протокол для конкретного, строго определённого диагноза, который ставит врач.

Хроническая мигрень — не то же самое, что «часто болит голова»

Ко мне иногда приходят с формулировкой «ничего не помогает от мигрени» или с прямым вопросом про уколы от мигрени, ещё не зная точного диагноза. И первое, что важно разделить: то, что называют мигренью в быту, и хроническую мигрень как диагноз — это разные вещи с разным подходом к лечению.

Хроническая мигрень определяется по конкретным критериям: головная боль 15 и более дней в месяц на протяжении минимум трёх месяцев, из которых как минимум 8 дней — с типичными мигренозными признаками (пульсирующий характер, длительность приступа от 4 часов, светобоязнь, тошнота). Если голова болит два-три раза в месяц или боль не соответствует этим признакам, речь, скорее всего, идёт об эпизодической мигрени или головной боли напряжения — а это уже другая клиническая картина и другой подход к профилактике.

Это разграничение — не формальность. Именно оно определяет, кому вообще подходит протокол, о котором пойдёт речь дальше: то, что работает как профилактика мигрени при 15 и более днях боли в месяц, не обязательно работает так же при двух-трёх приступах.

Хроническая мигрень не «просто болезненная», а изматывающая: она влияет на работоспособность, сон, эмоциональное состояние — не потому, что человек «слабо терпит боль», а потому что нервная система в буквальном смысле находится в состоянии повышенной готовности к боли почти постоянно. Понимание этого механизма важно и для пациента, и для того, чтобы правильно оценивать ожидания от любого метода профилактики, включая тот, о котором пойдёт речь ниже.

Как ботулинотерапия работает при мигрени

Механизм действия при мигрени отличается от того, что происходит при инъекциях против морщин или в жевательные мышцы. Здесь ботулинический токсин типа А вводится в определённые точки головы и шеи и блокирует высвобождение болевых нейромедиаторов на периферических нервных окончаниях, снижая повышенную чувствительность нервной системы к болевым сигналам — то, что в неврологии называют периферической и центральной сенситизацией.

Если сравнивать с более знакомым механизмом, эстетические инъекции работают локально — расслабляют одну мышцу в зоне мимики. Протокол при мигрени устроен иначе: он воздействует сразу на несколько зон головы и шеи с расчётом на системный эффект — снижение общей возбудимости болевых путей, а не расслабление отдельной мышцы ради внешнего результата.

Важно не завышать формулировку: метод не «лечит мигрень в корне» и не устраняет заболевание — он используется как профилактика приступов при хронической форме, снижая их частоту и выраженность у части пациентов. Это принципиально курсовой, а не разовый метод: эффект оценивают не после одной процедуры, а на протяжении нескольких циклов, и первый цикл не всегда даёт максимальный результат.

Протокол PREEMPT: куда и сколько вводят

Международный протокол введения (PREEMPT injection paradigm), на основании которого метод получил одобрение за рубежом, описывает стандартизированную схему:

• 155–195 единиц ботулинического токсина типа А суммарно;

• 31–39 точек введения;

• Семь групп мышц головы и шеи: лобная мышца, мышца гордецов, височная, затылочная, трапециевидная, парацервикальные мышцы, при необходимости — дополнительные точки в зонах, которые пациент описывает как самые болезненные;

• Повторение цикла каждые 12 недель.

Это обобщённая международная схема, а не привязка к конкретному зарегистрированному в России препарату: количество единиц и точное распределение точек в каждом случае определяет врач, исходя из локализации боли и состояния пациента.

Сама процедура по ощущениям похожа на другие инъекционные протоколы: серия коротких уколов тонкой иглой в заранее определённые точки, без общего наркоза, амбулаторно. Разница в количестве точек введения за один визит и в том, что оценивать результат имеет смысл не сразу, а спустя несколько недель и, как правило, после одного-двух циклов, а не после первой процедуры.

Что показывают исследования

Одобрение протокола в 2010 году основано на программе клинических испытаний PREEMPT — двух рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях (PREEMPT 1 и PREEMPT 2) и их объединённом анализе [1]. Более поздний обзор обобщил данные по безопасности применения на большой выборке исследований и подтвердил в целом благоприятный профиль переносимости [2].

Ключевое, что стоит понимать при чтении таких данных: доказательная база относится именно к хронической мигрени по описанным выше критериям. Для эпизодической мигрени — той, что случается несколько раз в месяц, — убедительных данных об эффективности этого протокола в исследованиях нет. Эти исследования проводили на пациентах с хронической формой, и переносить выводы на другую группу пациентов некорректно.

ВАЖНО

Формулировка, которой стоит придерживаться: ботулинический токсин типа А по протоколу PREEMPT изучен как средство профилактики именно хронической мигрени. Это не «лечение мигрени вообще» и не гарантия результата — эффективность и переносимость всегда индивидуальны.

Как обстоит дело в России

Хроническая мигрень не входит в перечень официально зарегистрированных показаний ни у одного из основных препаратов ботулотоксина, представленных на российском рынке. Это означает, что применение протокола в России — вне инструкции (off-label): врачи опираются на международный опыт и данные исследований, а не на локальную регистрацию именно этого показания.

Диагноз хронической мигрени ставит невролог. Решение о процедуре принимается только после очной диагностики и консультации профильного врача.

Противопоказания

Как и при любом введении ботулинического токсина, применение при мигрени требует очного осмотра и исключения противопоказаний:

• Беременность и период грудного вскармливания;
• Острые инфекции и воспаление в зоне предполагаемого введения;
• Нервно-мышечные заболевания (включая миастению);
• Индивидуальная непереносимость компонентов препарата;
• Приём отдельных групп препаратов, влияющих на нервно-мышечную передачу.

Полный перечень противопоказаний и индивидуальных рисков обсуждается на консультации, универсальных рекомендаций без осмотра и сбора анамнеза не существует.

Кому это не подходит

Отдельно стоит прямо сказать, кому протокол, скорее всего, не подойдёт, потому что это такая же важная часть информирования, как и рассказ о возможностях метода:

• Пациентам с эпизодической мигренью (менее 15 дней головной боли в месяц) — для этой формы доказательной базы нет;

• Пациентам с головной болью напряжения без диагноза мигрени — это другой механизм боли;

• Тем, у кого диагноз хронической мигрени формально не подтверждён, — самостоятельная постановка диагноза по симптомам, описанным в комментариях или переписке, недопустима.

Источники

[1] Diener H.C. et al. OnabotulinumtoxinA for treatment of chronic migraine: pooled results from the double-blind, randomized, placebo-controlled phases of the PREEMPT clinical program. Cephalalgia, 2010. PMID 20487038. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20487038

[2] Safety of Onabotulinumtoxin A in Chronic Migraine: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Toxins, 2023;15(5):332. doi.org/10.3390/toxins15050332