Сколько единиц ботокса нужно на лоб и межбровье

Статья носит информационный характер и не заменяет очную консультацию специалиста. Ботулотоксин относится к рецептурным препаратам для профессионального применения: у процедуры есть противопоказания, дозы и точки введения определяет врач после осмотра.

По инструкциям зарегистрированных в России препаратов на межбровье уходит до 25 ЕД Релатокса (Relatox) или 30–100 ЕД Диспорта (Dysport), на горизонтальные морщины лба — до 20 ЕД и 20–90 ЕД соответственно[1],[2]. Разброс внутри одной зоны трёхкратный, потому что дозу задаёт не только активность мышцы, но и активность ботулотоксина. Посчитать дозу можно, оценив мимическую активность зоны, а не конкретной мышцы. Мимические мышцы работают в связке, нельзя выключив одну, не повлиять на другие.

ВАЖНО

Формулировка «пациент привык к 30 единицам» без названия препарата не несёт информации. В карте фиксируется препарат, серия, разведение, доза по каждой точке. Это же требование к записям, которое предъявляется на разборе клинических случаев.

Что такое единица ботулотоксина и почему единицы разных препаратов не равны

Единица ботулотоксина — единица биологической активности (не является ни миллиграммом вещества, ни объёмом раствора): производитель определяет её через среднюю летальную дозу (LD₅₀) при внутрибрюшинном введении лабораторным мышам. Отсюда следует вывод, который на старте обучения даётся тяжелее всего: единица привязана не к количеству, а к активности препарата.

Каждая компания использует собственный штамм, способ очистки и биологический анализ. Поэтому в инструкции к Ботоксу (Botox) прямо записано, что единицы его биологической активности нельзя сравнивать с единицами других ботулотоксинов, и нельзя в них пересчитывать[3]. В литературе коэффициент перевода Диспорта в другие ботулотокины обычно приводят в диапазоне от 2:1 до 3:1, чаще 2,5:1, но универсальным он не признан: значение расходится между зонами, показаниями и авторами[4].

Этим же объясняется почему единица одного препарата стоит вдвое дороже единицы другого. Разной ценой оплачивается разная активность единицы. На межбровье по инструкции уходит около 20–25 ЕД Релатокса или 30–100 ЕД Диспорта — и стоимость коррекции одной зоны в итоге получается сопоставимой, хотя цена за единицу отличается. Сравнивать препараты по цене за единицу бессмысленно. Расчет стоимости производят в зависимости от конкретного клинического случая. Цена за процедуру зависит от препарата и количества единиц, а также от проводимой методики. Например, при коррекции мимических морщин препарат стоит 380₽/ЕД, а при лечении гипергидроза 350 ₽/ЕД.

Средние дозы по зонам: межбровье, лоб, периорбитальная область

Цифры ниже приведены по инструкциям производителей, а не по чьей-либо авторской схеме. Они задают коридор, внутри которого врач принимает решение.

Суммарная доза Диспорта при одномоментной работе по всем четырём областям не должна превышать 200 ЕД (общемедицинский предел 1000ЕД), у Релатокса 100ЕД (при гипергидрозе 200ЕД общемедицинский предел 400ЕД). Интервал между процедурами по инструкции составляет не менее 3 месяцев.

Ожидаемый эффект, доза и количество точек определяются на консультации после осмотра: результат индивидуален и зависит от паттерна мимики и анатомии пациента.

Почему «средней дозы» на самом деле не существует

Коридор из инструкции отвечает на вопрос «сколько можно», но не отвечает на вопрос «сколько нужно этому пациенту».

Мышца лица не работает автономно. Все мимические мышцы связаны между собой и работают как шестерёнки в часах. Выключить только одну невозможно, поскольку соседние, связанные с ней мышцы, непременно отреагируют и изменят свою работу. Именно поэтому доза считается не просто по зоне, а по паттерну мимики, который врач оценивает в движении.

При правильной дозировке мимика остаётся живой — ботулотоксин не делает лицо неподвижным, как маску. С помощью препарата регулируется насколько сильно будет двигаться мышца. Важно заранее обсудить с пациентом, какой объём движения хочется сохранить, и объяснить какую нагрузку из‑за этого возьмут на себя соседние мышцы.

Компенсаторная мимика: что бывает, если считать зону изолированно

Этот пример разбирают на любом курсе, потому что с ним сталкивается почти каждый косметолог.

Задача простая: чуть ослабить мышцу у внешнего уголка глаза, чтобы убрать «гусиные лапки» — те самые лучики, которые появляются при улыбке. Всё сделано по инструкции, доза правильная.

А через две недели пациентка улыбается — и вдруг появляются новые морщинки: на спинке носа и у внутренних уголков глаз. При этом формально ошибки нет: всё сделали правильно. Проблема состоит в том, что дозу рассчитывали только для одной мышцы, которая способствует формированию морщин. Из‑за перераспределения мимики нагрузка смещается и ложится на другие мышцы лица. Такие ситуации предотвращаются планированием: врач на первичном приеме оценивает, какие мышцы включатся в компенсацию, и решает, работать по ним сразу или через 2 недели оценить результат и сделать коррекцию. Отсюда практический вывод для расчёта: суммарная доза на лицо почти всегда больше «дозы по конкретной зоне». Например, на выключение уголков глаза необходимо 10 единиц, но, учитывая компенсацию, необходимо проколоть и носовую мышцу, поэтому суммарная дозировка составит 15 единиц.

«Дремлющие» мышцы

Есть мышцы, которые в привычной мимике пациента почти не участвуют и на осмотре себя не проявляют. После того как основные мышцы-мишени ослаблены, они неожиданно включаются в движение и дают рисунок морщин, которого до процедуры не было.

Предсказать это по фотографии в покое нельзя. Поэтому на первичном приёме мимика оценивается в нескольких режимах: спокойное лицо, сердитое лицо, удивлённо приподнятые брови, привычная улыбка, разговор. И поэтому же первая процедура у нового пациента считается пробной по дозе: разумнее оставить пространство для коррекции через две недели, чем убирать последствия передозировки в течение трёх месяцев.

Дозозависимость: притупить активность или выключить

В зависимости от дозы можно притупить активность конкретной мышцы, или группы мышц, либо отключить её полностью. Таким образом, единицы задают не наличие или отсутствие морщины, а активность мимики.

Со временем мышца «привыкает» работать в новом режиме. Если делать процедуры регулярно, нужный объем движения сохраняется даже после того, как действие препарата закончится. Поэтому при следующей коррекции может потребоваться меньшее количество единиц.

Когда нужно делать инъекции вновь (сколько держится результат)

Если делать процедуры регулярно, то мышца привыкает работать в ограниченном объёме и этот эффект сохраняется даже спустя 3 месяца и следующая коррекция может понадобиться через 6-9 месяцев. На сроки сохранения эстетического эффекта влияют также:

• Тип активности мимики от природы;
• Базовая дозировка;
• Состояние организма на момент проведения процедуры;
• Препарат, которым проводилась коррекция.

Убирает ли ботулинотерапия морщины (не все)

Существует два вида морщин: динамические и статические. Динамические морщины появляются при работе мимических мышц, а статические связаны с возрастными изменениями и обезвоживанием кожи и остаются в покое. Мимические морщины с возрастом способствуют появлению статических. Поэтому, если в молодом возрасте следить за активностью мимических мышц, то можно профилактировать появление статических морщин. Но при проведении ботулинотерапии у клиентов 35+ необходимо предупредить их о том, что мышца выключится, но морщина сразу не пропадёт и, возможно, её придётся доработать филлером для мелких морщин.

Наиболее известное наблюдение на эту тему — сравнение однояйцевых близнецов, из которых одна получала инъекции 2–3 раза в год на протяжении 13 лет, а вторая практически не получала: у первой в покое не сформировались морщины лба и межбровья[5]. Это говорит о важности ботулинотерапии в молодом возрасте для профилактики появления морщин.

Депрессоры и леваторы (баланс мышц)

С возрастом соотношение тонуса мышц-антагонистов меняется: депрессорная группа, работающая вниз, оказывается в состоянии хронического гипертонуса, а леваторная, поднимающая, ослабевает и дополнительно стягивается вниз. Гравитация здесь не увеличивает силу мышцы, как иногда пишут: она меняет положение мягких тканей и лишает леваторы прежней опоры, а закрепляет картину именно привычная избыточная работа депрессоров. Лицо «сползает», формируются брыли, деформация овала. Можно провести ботулинотерапию мышц–депрессоров, и тогда леваторы начнут работать свободнее, и за счёт этого возникнет лифтинг-эффект.

Сюда же относится работа с негативной мимикой, которая формируется в разном возрасте. Привычка поджимать губы или складывать их трубочкой, закусывать губу, дёргать уголком рта: пациент часто этого не замечает. Коррекция таких паттернов делает выражение лица более открытым и доброжелательным.

Что меняется с возрастом: почему после 50 лет доза считается иначе

Ботулинотерапию проводят взрослым пациентам строго по показаниям, поскольку возраст играет большую роль: анатомия и состояние тканей меняются, и врач должен учитывать больше нюансов.

Во-первых, у возрастных пациентов разгладить сформированные морщины только ботулинотерапией уже не получится. Реалистичнее будет не допустить дальнейшего углубления заломов и сбалансировать тонус мышц-антагонистов. Важно проговаривать это еще на этапе консультации.

Во-вторых, цена ошибки в дозе растёт. В периорбитальной области при склонности к отёкам ослабление тонуса круговой мышцы глаза может нарушить лимфатический и венозный отток, и вместо «гусиных лапок» пациент получает выраженные отёки и мешки под глазами. При избытке кожи верхнего века идеально ровный лоб оборачивается опущением брови и нависанием кожной складки. Поэтому вокруг глаз у возрастной категории работают минимальными дозировками, а лоб считают в связке с положением брови.

Также с возрастом накапливаются противопоказания, связанные с хроническими заболеваниями и обменными нарушениями. Их исключение до процедуры обязательно. В инструкции Релатокса эстетическое показание в принципе сформулировано для пациентов до 65 лет.

Методика обратима, и последствия избыточной дозы не остаются навсегда. Но исправить их мгновенно нельзя: дополнительными инъекциями ботулотоксина птоз века не снять. По объединённым данным он развивается на 3–14 день и разрешается обычно за 3–4 недели, в редких случаях процесс растягивается до трёх месяцев. 

Где ошибаются на старте

1. Считают дозу по зоне, указанной в инструкции, а не по паттерну мимики. Таблица из инструкции подсказывает диапазон значений, но пациент приходит с уникальным рисунком движения, который требует индивидуального подхода.

2. Гонятся за неподвижностью. Задача методики состоит в том, чтобы задать ограниченный объём движения, а не убрать его. Максимальная доза почти всегда даёт худший эстетический результат, так как создаёт «маскообразность», неестественность лица.

3. Не закладывают компенсацию. До процедуры обязательно фиксируется мимическая активность пациента (фото, видео). Через 2 недели оценивается результат и, при необходимости, делается дополнительная коррекция. Работа без прогноза и оценки результата, приводит к худшему эстетическому результату и появлению новых морщин.

Разбор ошибок на живых клинических случаях, отработка схем по зонам и расчёт дозы под конкретный паттерн мимики входят в программу курса «Ботулинотерапия: от механизма до эстетического результата» учебно-методического центра Мезо Реал. 

Источники

[1] Инструкция по медицинскому применению препарата Релатокс (токсин ботулинический типа А в комплексе с гемагглютинином), ГРЛС.

[2] Инструкция по медицинскому применению препарата Диспорт (Dysport), ГРЛС.

[3] BOTOX Cosmetic (onabotulinumtoxinA), Prescribing Information.

[4] Karsai S., Raulin C. Botox and Dysport: is there a dose conversion ratio in dermatology and aesthetic medicine? J Am Acad Dermatol, 2009.

[5] Binder W.J. Long-Term Effects of Botulinum Toxin Type A (Botox) on Facial Lines: A Comparison in Identical Twins. Arch Facial Plast Surg, 2006;8(6):426–431.